Jak jest leczona choroba Wilsona

Leczenie choroby Wilsona polega na przyjmowaniu preparatów:

  1. usuwających nadmiar miedzi z organizmu: leki chelatujące miedź -  d-penicylamina i trientyna  (trientyna może również chelatować miedź w przewodzie pokarmowym i w ten sposób hamować jej wchłanianie
  2. Zmniejszających ograniczających wchłanianie miedzi z przewodu pokarmowego - sole cynku

Środki chelatujące

Dobór leku zależny jest od typu i nasilenia objawów choroby i ewentualnie obserwowanych działań niepożądanych. Wszyscy chorzy, nawet bezobjawowi, musza prowadzić  leczenie farmakologiczne przez całe życie, ponieważ tylko w ten sposób można  utrzymać bezobjawowy przebieg choroby. Terapii nie wolno przerywać nawet podczas ciąży. Zakończenie leczenia możliwe jest jedynie w przypadku przeszczepu wątroby. 

W Polsce refundowana jest d-penicylamina oraz trientyna. Trientyna jest dostępna dla pacjentów z chorobą Wilsona  w ramach programu lekowego, który mogą prowadzić oddziały i poradnie gastrologiczne, hepatologiczne, neurologiczne (https://www.gov.pl/attachment/3894a79e-b5df-4440-b2a7-caece7f32957).  Cynk, którego działanie polega na zmniejszaniu wchłaniania miedzi w przewodzie pokarmowym jest nierefundowany. W Polsce w chorobie Wilsona stosowany jest przede wszystkim siarczan cynku. W fazie badań klinicznych są inne leki.

WAŻNA INFORMACJA

W Polsce refundowana jest d-penicylamina oraz trientyna. Trientyna jest dostępna dla pacjentów  w ramach programu lekowego choroby Wilsona. Program lekowy mogą prowadzić oddziały i poradnie gastrologiczne, hepatologiczne, neurologiczne (https://www.gov.pl/attachment/3894a79e-b5df-4440-b2a7-caece7f32957).

 

Podobnie jak w innych chorobach przewlekłych, pacjent z chorobą wymaga stałej opieki lekarskiej i okresowej kontroli monitorującej w celu oceny skuteczności i tolerancji leczenia. Lekarz wykonuje wtedy niezbędne badania (krwi, moczu) i w przypadku nieprawidłowych wyników lub wystąpienia działań niepożądanych, może zaproponować zmianę leku.

Leki powinny być przyjmowane na czczo, najlepiej 1 godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po nim.

Przestrzeganie zaleceń lekarza i regularne przyjmowanie leków jest kluczowe dla skuteczności leczenia i minimalizowania objawów choroby. Przy skutecznym leczeniu oczekiwana długość życia osób z chorobą Wilsona jest porównywalna z ogólną populacją.

Najnowsze zalecenia (brytyjskie i amerykańskie) rekomendują rozpoczynanie leczenia od leków chelatujących, czyli usuwających miedź z organizmu, a podawanie cynku zalecają u pacjentów bez objawów choroby, ale np. z nieprawidłowymi wynikami badań wątroby i  z mutacją genu lub jako leczenie podtrzymujące na dalszym etapie. Dopuszczają również stosowanie cynku jako leczenia pierwszego wyboru u pacjentów z objawami neurologicznymi.

Ze względu na charakter choroby zwykle pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby trafiają do gastroenterologa lub gastroenterologa dziecięcego. Natomiast pacjenci z dominującymi objawami neurologicznymi lub psychiatrycznymi, zwykle najpierw zgłaszają się do neurologa lub psychiatry.

Należy pamiętać, że wszelkie przerwy w leczeniu mogą prowadzić do nasilenia objawów, nieodwracalnego uszkodzenia wątroby i/lub mózgu, a nawet do śmierci. Przerwanie stosowania  terapii powinno być zawsze skonsultowane z lekarzem prowadzącym.

Jedną z najczęstszych przyczyn pogorszenia u pacjentów ze zdiagnozowaną i leczoną chorobą Wilsona jest brak stosowania się do zaleceń lekarza, nieregularne stosowanie leków lub przerwy w ich zażywaniu. Systematyczne leczenie i monitorowanie pozwala na utrzymanie prawidłowego bilansu miedzi i zapobiegnięcie uszkodzeniu narządów, a w efekcie na normalne, długie życie.

 

  D-penicylamina Trientyna Cynk
Mechanizm działania Zwiększa wydalanie miedzi z moczem Zwiększa wydalanie miedzi z moczem

Trientyna może również chelatować miedź w przewodzie pokarmowym i w ten sposób hamować jej wchłanianie
Hamuje wchłanianie miedzi z przewodu pokarmowego
Wskazanie Choroba Wilsona Leczenie choroby Wilsona u osób dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku ≥ 5 lat nietolerujących terapii D-penicylaminą Wspomagająco w chorobie Wilsona (szczególnie
u pacjentów nie tolerujących penicylaminy)

 

D-penicylamina (DPA)

D-penicylamina (DPA)  jest najstarszym lekiem stosowanym w leczeniu choroby Wilsona. Jej stosowanie może wiązać się z pewnymi problemami dotyczącymi zarówno dawkowania jak i działań niepożądanych. Pomimo tego, że penicylamina normalizuje stężenie miedzi, to u 70% procent pacjentów powoduje skutki uboczne, z czego aż 30% musi odstawić ten lek. Dlatego podczas leczenia DPA wymagane jest ścisłe monitorowanie pod kątem działań niepożądanych jak też nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Trientyna

Sole trientyny są skutecznymi czynnikami chelatującymi dzięki uwalnianiu wydalania miedzi z moczem. Wykazują korzystny profil bezpieczeństwa w porównaniu z DPA.

Trientyna jest środkiem chelatującym miedź, którego główny mechanizm działania polega na eliminacji wchłoniętej miedzi z organizmu poprzez tworzenie stabilnego kompleksu, który następnie jest wydalany z moczem. Trientyna może również chelatować miedź w przewodzie pokarmowym i w ten sposób hamować jej wchłanianie.

Sole cynku

Obecnie, zgodnie z wytycznymi  Europejskiego Towarzystwa Badań Wątroby( EASL- European Association for the Study of the Liver) wszyscy pacjenci z objawami choroby Wilsona powinni otrzymać środek chelatujący (trientynę lub DPA). Trientyna może być lepiej tolerowana. Pacjenci z objawami neurologicznymi mogą być leczeni solami cynku.

Cynk jest prawdopodobne mniej skuteczny niż środki chelatujące w leczeniu objawowej choroby. Słabszy potencjał usuwania miedzi w przypadku soli cynku może być przyczyną nawrotu kumulacji miedzi po pewnym czasie. Pierwotna rola cynku w monoterapii może pozostać jako alternatywa metoda farmakoterapii dla pacjentów bezobjawowych lub z zaburzeniami neurologicznymi.

 Cynk należy przyjmować trzy razy dziennie na pusty żołądek, co  może to doprowadzić do podrażnienia  tego organu. Należy tez zachować szczególną ostrożność  w zastosowaniu soli cynku u pacjentów z zajęciem wątroby.

 

Działania niepożądane

Działania niepożądane DPA

  • Podanie dawek 1500 mg na dobę lub wyższych może prowadzić do szybkiego i często nieodwracalnego pogorszenia stanu neurologicznego
  • Szybkie ponowne podanie leczenia pacjentom, którzy odstawili je na dłuższy czas, może również wywołać nieodwracalne zaburzenia neurologiczne
  • Nadmierna dawka DPA może prowadzić do niedokrwistości syderoblastycznej i hemosyderozy,
  • Długotrwałe stosowanie DPA wywołuje dermopatię u 20–33% pacjentów, a także objawy hematologiczne, immunologiczne i oznaki zajęcia innych narządów
  • Małopłytkowość może wystąpić w dowolnym czasie leczenia
  • Białkomocz występuje nawet u 30% pacjentów

Działania niepożądane występujące po zastosowaniu trientyny

Sole trientyny wykazują korzystny profil bezpieczeństwa w porównaniu z DPA.

Działania niepożądane trientyny obejmują:

  • Nudności (często)
  • Niedokrwistość, dystonię, drżenie, wysypkę, świąd i rumień (wszystkie niezbyt często)

Działania niepożądane soli cynku

  • Cynk przyjmowany jest trzy razy dziennie na pusty żołądek, co  może to doprowadzić do podrażnienia  tego organu.
  • Podrażnienie żołądka jest najczęstszym działaniem niepożądanym występującym u 30%–40% pacjentów. Może to zależeć od rodzaju soli cynku.
  •  Należy też – bez też zachować szczególną ostrożność w zastosowaniu soli cynku u pacjentów z zajęciem wątroby.

 

WAŻNA INFORMACJA

W Polsce refundowana jest d-penicylamina oraz trientyna. Trientyna jest dostępna dla pacjentów  w ramach programu lekowego choroby Wilsona. Program lekowy mogą prowadzić oddziały i poradnie gastrologiczne, hepatologiczne, neurologiczne (https://www.gov.pl/web/zdrowie/choroby-nieonkologiczne).

Warunkiem  stosowania trientyny u pacjentów z chorobą Wilsona  w ramach programu lekowego  jest nietolerancja d-penicylaminy w postaci wątrobowej lub nietolerancja d-penicylaminy i cynku w bezobjawowej lub skąpoobjawowej neurologicznej postaci choroby.

Cynk, którego działanie polega na zmniejszaniu wchłaniania miedzi w przewodzie pokarmowym jest nierefundowany. W Polsce w chorobie Wilsona stosowany jest przede wszystkim siarczan cynku.

Przeszczep wątroby

U niektórych pacjentów choroba Wilsona jest zdiagnozowana w stanie zaawansowanej niewydolności wątroby lub zdarza się, że postęp choroby doprowadza do nieodwracalnego uszkodzenia wątroby. Skuteczność terapii farmakologicznej może być mniejsza w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. Jeśli u pacjenta występuje stan ostrej destabilizacji marskość wątroby bądź ostra lub przewlekła niewydolność wątroby, wówczas konieczne jest przeszczepienie wątroby.